Truyền thông về An toàn Thuốc của FDA: Các khuyến nghị cập nhật để giảm nguy cơ chảy máu cột sống và tê liệt ở bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp

 Thông báo An toàn

[11-6-2013] Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo rằng các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên cân nhắc kỹ lưỡng thời điểm đặt và loại bỏ ống thông tủy sống ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, chẳng hạn như enoxaparin và trì hoãn việc dùng thuốc chống đông máu đối với một số bệnh nhân. khoảng thời gian sau khi rút catheter để giảm nguy cơ chảy máu cột sống và liệt sau khi tiêm tủy sống, bao gồm cả các thủ thuật ngoài màng cứng và chọc dò thắt lưng. Các khuyến nghị về thời điểm mới này, có thể làm giảm nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống, sẽ được thêm vào nhãn của các loại thuốc chống đông máu được gọi là heparin trọng lượng phân tử thấp, bao gồm Lovenox và các sản phẩm enoxaparin thông thường và các sản phẩm tương tự.

Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và các tổ chức liên quan đến việc thực hiện gây tê tủy sống / ngoài màng cứng hoặc chọc dò tủy sống nên xác định, như một phần của danh sách kiểm tra trước khi thực hiện, liệu bệnh nhân có đang dùng thuốc chống đông máu hay không và xác định thời điểm dùng thuốc enoxaparin thích hợp liên quan đến việc đặt hoặc rút ống thông. Để giảm nguy cơ chảy máu có thể xảy ra, hãy cân nhắc cả liều lượng và thời gian bán thải của thuốc chống đông máu:

• Đối với enoxaparin, việc đặt hoặc rút ống thông tủy sống nên được trì hoãn ít nhất 12 giờ sau khi dùng các liều dự phòng như liều dùng để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu. Thời gian trì hoãn lâu hơn (24 giờ) là thích hợp để xem xét đối với bệnh nhân dùng enoxaparin liều điều trị cao hơn (1 mg / kg x 2 lần / ngày hoặc 1,5 mg / kg x 1 lần / ngày).
• Một liều enoxaparin sau thủ tục thường nên được tiêm không sớm hơn 4 giờ sau khi rút ống thông.
• Trong mọi trường hợp, đánh giá lợi ích - nguy cơ phải xem xét cả nguy cơ hình thành huyết khối và nguy cơ chảy máu trong bối cảnh của thủ thuật và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.

Máu tụ ngoài màng cứng hoặc tủy sống là nguy cơ đã biết của enoxaparin trong việc thiết lập các thủ thuật cột sống và đã được mô tả trong phần Cảnh báo đóng hộp và phần Cảnh báo và Thận trọng trên nhãn của Lovenox và các sản phẩm enoxaparin thông thường. Tuy nhiên, những tác dụng phụ nghiêm trọng này vẫn tiếp tục xảy ra (xem Tóm tắt dữ liệu). Để giải quyết mối lo ngại về an toàn này, FDA đã làm việc với nhà sản xuất Lovenox, Sanofi-Aventis, để đánh giá thêm rủi ro này và cập nhật phần Cảnh báo và Biện pháp phòng ngừa trên nhãn Lovenox với các khuyến nghị bổ sung về thời gian này. Nhãn cho các sản phẩm enoxaparin thông thường cũng sẽ được sửa đổi cho phù hợp, cũng như nhãn của các sản phẩm loại heparin trọng lượng phân tử thấp khác.

Trước khi tiến hành thủ thuật gây tê ngoài màng cứng hoặc cột sống, bệnh nhân nên thông báo cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe nếu họ đang sử dụng bất kỳ loại thuốc chống đông máu nào. Khi trải qua các loại thủ thuật này, bệnh nhân nên thông báo cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe của họ ngay lập tức nếu họ gặp bất kỳ triệu chứng nào như tê, ngứa ran, yếu chân hoặc tê liệt, hoặc mất kiểm soát bàng quang hoặc ruột.

Điều quan trọng cần lưu ý là tất cả các thuốc chống đông máu đều có nguy cơ gây chảy máu tủy sống khi sử dụng cùng với gây tê ngoài màng cứng / tủy sống hoặc chọc dò tủy sống. Chúng tôi đang tiếp tục đánh giá độ an toàn của các thuốc chống đông máu khác để xác định xem có cần thay đổi nhãn bổ sung hay không.
 

Sự thật về enoxaparin (Lovenox)

• Một loại thuốc làm loãng máu được sử dụng để ngăn ngừa cục máu đông trong tĩnh mạch chân ở những bệnh nhân nằm trên giường hoặc những người đang phải thay khớp háng, thay khớp gối hoặc phẫu thuật bụng. Nó thường được sử dụng cùng với một loại thuốc chống đông máu khác gọi là warfarin để điều trị cục máu đông ở chân.
• Cũng được sử dụng kết hợp với aspirin để giảm các biến chứng do đau tim
• Đi kèm trong một ống tiêm để tiêm
  .

Thông tin bổ sung cho bệnh nhân

• Nếu bạn sẽ được gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, chọc tủy sống hoặc tiêm ngoài màng cứng để giảm đau trong khi nhận một chất làm loãng máu như enoxaparin (Lovenox hoặc các thuốc chung của nó), thì bạn sẽ có nguy cơ bị chảy máu quanh cột sống. trở nên tê liệt.
• Hãy cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe của bạn biết nếu bạn đang dùng bất kỳ loại thuốc làm loãng máu nào, chẳng hạn như warfarin (Coumadin), anagrelide (Agrylin), aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid (ibuprofen, naproxen), cilostazol (Pletal), clopidogrel (Plavix), dipyridamole (Persantine), eptifibatide (Integrilin), prasugrel (Effient), sulfinpyrazone (Anturane), ticlopidine (Ticlid), hoặc tirofiban (Aggrastat).
• Sau thủ thuật cột sống, hãy thông báo cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe của bạn ngay lập tức nếu bạn gặp bất kỳ triệu chứng nào như tê, ngứa ran, yếu chân hoặc tê liệt hoặc mất kiểm soát bàng quang hoặc ruột của bạn.
• Nói chuyện với chuyên gia chăm sóc sức khỏe của bạn nếu bạn có bất kỳ câu hỏi hoặc thắc mắc nào về enoxaparin hoặc các loại thuốc chống đông máu khác.
• Báo cáo các tác dụng phụ của enoxaparin cho chương trình FDA MedWatch, sử dụng thông tin trong hộp "Liên hệ với FDA" ở cuối trang này. 

Thông tin bổ sung cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe

• Các trường hợp tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống tiếp tục được báo cáo khi sử dụng enoxaparin (Lovenox hoặc các thuốc gốc của nó) và các heparin trọng lượng phân tử thấp khác và gây tê tủy sống / ngoài màng cứng hoặc thủ thuật chọc dò tủy sống, dẫn đến tê liệt lâu dài hoặc vĩnh viễn.
• Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và các tổ chức liên quan đến việc thực hiện gây tê tủy sống / ngoài màng cứng hoặc chọc dò tủy sống nên xác định, như một phần của danh sách kiểm tra trước khi tiến hành, liệu bệnh nhân có đang dùng thuốc chống đông máu hay không và xác định thời điểm thích hợp của enoxaparin hoặc liều lượng thuốc chống đông máu khác liên quan đến việc đặt / rút ống thông.
• Để giảm nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi sử dụng đồng thời enoxaparin và gây tê / giảm đau ngoài màng cứng hoặc tủy sống, việc đặt và loại bỏ ống thông được thực hiện tốt nhất khi tác dụng chống đông máu của enoxaparin thấp, có xem xét liều lượng thuốc chống đông máu và nửa thải trừ của nó. -mạng sống. Mặc dù không có thử nghiệm tiền cứu nào về thời điểm này được thực hiện cho đến nay, nhưng hướng dẫn bổ sung hiện đang được cung cấp để xem xét có thể làm giảm nguy cơ.
• Việc đặt hoặc rút ống thông thường nên được trì hoãn trong 12 giờ sau khi dùng liều dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) của enoxaparin, trong khi những bệnh nhân dùng enoxaparin liều cao hơn (1 mg / kg hai lần mỗi ngày hoặc 1,5 mg / kg một lần mỗi ngày) sẽ yêu cầu sự chậm trễ lâu hơn (24 giờ). Liều enoxaparin tiếp theo thường nên được tiêm không sớm hơn 4 giờ sau khi rút ống thông.
• Trong mọi trường hợp, đánh giá lợi ích - nguy cơ phải xem xét cả nguy cơ hình thành huyết khối và nguy cơ chảy máu trong bối cảnh của thủ thuật và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.
• Nếu kháng đông được sử dụng trong quá trình gây tê ngoài màng cứng / tủy sống, hãy theo dõi bệnh nhân thường xuyên để phát hiện bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng của suy giảm thần kinh, chẳng hạn như đau lưng giữa, suy giảm cảm giác và vận động như tê hoặc yếu chi dưới, ruột và / hoặc rối loạn chức năng bàng quang.
• Khuyến cáo bệnh nhân thông báo cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe của họ ngay lập tức nếu họ gặp bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào ở trên.
• Nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tụ máu cột sống được nghi ngờ, cần bắt đầu chẩn đoán và điều trị khẩn cấp bao gồm giải nén tủy sống.
• Tất cả các thuốc chống đông máu đều có nguy cơ gây tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống khi sử dụng cùng với gây tê ngoài màng cứng / tủy sống hoặc chọc dò tủy sống.
• Báo cáo các sự kiện bất lợi liên quan đến enoxaparin cho chương trình FDA MedWatch, sử dụng thông tin trong hộp "Liên hệ với FDA" ở cuối trang này ..

Tóm tắt dữ liệu

Nhà sản xuất Lovenox, Sanofi-Aventis đã đệ trình lên FDA 170 trường hợp tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống liên quan đến dự phòng huyết khối Lovenox và gây tê thần kinh (tủy sống hoặc ngoài màng cứng) hoặc chọc dò tủy sống được báo cáo từ ngày 20 tháng 7 năm 1992 (trước khi FDA chấp thuận Lovenox vào ngày 29 tháng 3 , 1993), và ngày 31 tháng 1 năm 2013. FDA đã xem xét các báo cáo này và phát hiện ra rằng 100 trường hợp có chẩn đoán xác định là tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống (bằng chụp cắt lớp vi tính [CT], chụp cộng hưởng từ [MRI], các triệu chứng / dấu hiệu lâm sàng hoặc kết quả phẫu thuật ) hoặc đề cập rõ ràng về gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng, chọc tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng.

Trong số 100 trường hợp, tần suất của các yếu tố nguy cơ nhất định đối với tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống như sau: 

 

Các yếu tố rủi ro*	n
Yếu tố bệnh nhân
Giới tính nữ	72
Người cao tuổi (≥65 tuổi)	70
Bất thường của tủy sống hoặc cột sống	20
Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao hơn †	47
Suy thận	7
Yếu tố gây mê
Đặt kim / ống thông sau chấn thương	26
Kỹ thuật ngoài màng cứng	54
Đặt ống thông ngoài màng cứng trong khi dùng Lovenox	36
Yếu tố liều lượng Lovenox
Quản lý trước phẫu thuật ngay lập tức (<12>	5
Quản lý phẫu thuật	7
Xử trí hậu phẫu sớm (<12>	17
Xử lý gần với việc loại bỏ catheter trong nhà (<12>	1
Dùng hai lần mỗi ngày (so với dùng một lần mỗi ngày)	48
Liều Lovenox cao hơn so với trong nhãn	1
Thuốc dùng đồng thời ảnh hưởng đến quá trình cầm máu (chống kết tập tiểu cầu,      thuốc chống đông máu, NSAID, v.v.)	43

* Có thể tìm thấy nhiều hơn một yếu tố nguy cơ trong một trường hợp.
† Các đặc điểm của bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết bao gồm: tăng huyết áp; các khối u ác tính; sau chấn thương hoặc phẫu thuật; viêm khớp dạng thấp; Bệnh Crohn; rung nhĩ mãn tính được điều trị bằng thuốc chống đông máu; và xuất huyết tiêu hóa.